Całkiem niedawno pacjentem oddziału internistycznego szpitala, w którym pracuję, był młody, 40 letni mężczyzna cierpiący od lat na raka pęcherza – pan J. Jego choroba była już w stadium rozsiewu, zakończono chemioterapię, pacjent przebywając w domu korzystał jeszcze z dializ. Pewnego dnia, poczuł się gorzej, pojawił się silny ból w podbrzuszu i duszność. Karetka zabrała go do szpitala i tak trafił na oddział. Okazało się, że jedna nerka nie pracuje już zupełnie, chory jest wyniszczony. Z początku jeszcze w płytkim kontakcie słownym, wkrótce stracił zdolność komunikowania się. Lekarz prowadzący uznał, że dializy byłyby w tym przypadku uporczywą terapią. Żona pacjenta, bardzo silnie emocjonalnie z nim związana, przerażona całą sytuacją i odbytą z lekarzem rozmową o możliwej bliskiej śmierci męża, nalegała na kontynuację dializ, błagając by ratować życie jej męża. Odbyło się kilka takich zabiegów, po których nie nastąpiła poprawa. Podczas jednej z dializ choremu bardzo spadło ciśnienie, pojawiła się arytmia i chory zmarł. Lekarz zadecydował o niepodejmowaniu akcji reanimacyjnej.

Dzisiejsza medycyna umożliwia wspomaganie podstawowych funkcji życiowych nawet w bardzo poważnych stanach zagrażających życiu i często umożliwia uratowanie chorego, co przed kilkunastu laty graniczyłoby z cudem. Przykładami działań medycznych podtrzymujących czynności życiowe są: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, sztuczna wentylacja, wspomaganie farmakologiczne lub mechaniczne układu krążenia, leczenie nerkozastępcze i przeszczepianie narządów. Medycyna może dziś wiele, ale czy zawsze, bez względu na wszystko jej celem powinno być utrzymanie chorego przy życiu? Czy – tak jak w powyższym przykładzie – etyczne jest sprowadzanie jej możliwości do odwleczenia w czasie momentu nieuniknionej przecież śmierci, kosztem cierpienia a nierzadko godności pacjenta? Co reguluje w tej kwestii prawo na dzień dzisiejszy?

Art. 30 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada na medyków obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty zdrowia czy życia. Nie jest to jednak równoznaczne z obowiązkiem leczenia w każdej sytuacji. Zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego z 4 kwietnia 2007r. obowiązek wynikający z tego artykułu dotyczy nagłych i niespodziewanych stanów zagrożenia życia lub zdrowia, których nie można przewidzieć. Obowiązek aktywnego leczenia zawarty w art. 30 UoZL nie dotyczy pacjentów z chorobą przewlekłą, co oczywiście nie oznacza, że lekarz może w dowolnym momencie zaniechać terapii u takich chorych. Warto w tym miejscu przytoczyć stanowisko wyrażone przez Marka Safjana, który pisze: ,,Lekarz nie ma obowiązku podejmowania za wszelką cenę wszelkich możliwych starań, które nie przynoszą już żadnych pozytywnych efektów terapeutycznych, a jedynie wydłużenie umierania i cierpień temu towarzyszących. Takie zachowanie lekarza nie może być w konsekwencji kwalifikowane jako spowodowanie śmierci przez zaniechanie”. W przypadku pana J. mamy sytuację, w której leczenie podtrzymujące funkcje życiowe nie prowadzi do poprawy stanu pacjenta, który zbliża się do śmierci z powodu ciężkiej choroby. Żona naciska na kontynuację terapii, z pewnością chcąc w swoim mniemaniu jak najlepiej dla bliskiej osoby. Lekarz z kolei obawiając się odpowiedzialności karnej za zaniechanie, toczy wewnętrzną walkę czy utrzymać agresywne leczenie, przysparzając cierpienia pacjentowi, ale oszczędzając sobie i innym procesu, czy kierować się dobrem chorego i stworzyć mu warunki do godnej śmierci okupione możliwością własnej odsiadki w więzieniu. Czy istnieje możliwość zwrócenia się z takim dylematem do sądu? W przypadku takiego konfliktu, podmiotem uprawnionym do podjęcia decyzji nie jest sąd, który zgodnie z UoZL może decydować tylko o wydaniu zezwolenia na leczenie, a nie odstąpieniu od niego. Niewątpliwie konieczne jest prawne uregulowanie tych kwestii.

Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia przy okazji tworzenia projektu ustawy bioetycznej (tzw. Projektu Gowina) podjęła wyzwanie prawnego uregulowania kwestii odstąpienia od uporczywej terapii. Ostatnio również grupa prawników i lekarzy związanych z Warszawskim Hospicjum dla Dzieci stworzyła projekt ustawy do ustawy o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta. Zgodnie z wypracowaną w tych ośrodkach definicją uporczywa terapia to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta. Z definicji tej możemy wywnioskować, ze uporczywa terapia dotyczy pacjentów nieuleczalnie chorych, więc takich, u których choroba postępuje i nie da się jej wyleczyć, zbliżających się do kresu życia. O takich chorych mówimy, że znajdują się w stanie terminalnym. To wyrażenie jest dobrze zakorzeniony w praktyce medycznej i używane powszechnie. W projekcie ustawy z Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci podjęto się ujednolicenia jego znaczenia, co jest niezwykle istotne, ponieważ wejście chorego stan terminalny stanowić ma podstawę do zaprzestania wobec niego uporczywej terapii. I tak stan terminalny to nieodwracalny stan spowodowany urazem lub chorobą, która wywołała poważne, postępujące i trwałe pogorszenie zdrowia, przy istnieniu uzasadnionego medycznego przekonania, że leczenie tego stanu byłoby nieskuteczne. Mówimy więc o pacjencie, którego stan pogarsza się, choroba jest nieuleczalna i mamy poważne przesłanki do tego by sądzić, że aktywne leczenie będzie daremne.

Pan J. znajdował się bez wątpienia w stanie terminalnym. Jego stan był bardzo ciężki, choroba postępowała. Stosowane dializy podtrzymywały funkcje życiowe, ale wiązały się z dużym cierpieniem, niedogodnościami dla chorego (bolesne wkłucia, przewożenie na salę dializ) i nie prowadziły do poprawy stanu zdrowia. Czy pan J. życzyłby sobie ich zaprzestania? Tego nie wiemy, pacjent był już bez kontaktu z otoczeniem. Czy powinniśmy byli zapytać wcześniej, gdy chory mógłby wyrazić swą wolę? Obecnie bardzo podkreślane jest współuczestnictwo pacjenta w procesie decyzyjnym dotyczącym leczenia. Lekarz zgodnie z UoPP ma obowiązek wyczerpująco poinformować chorego o leczeniu i jego skutkach oraz uzyskać zgodę na to leczenie (art. 9; art. 16). W krajach anglosaskich od lat 90. XX w. wdrażana jest procedura planowania leczenia z wyprzedzeniem (ACP Advance Care Planning) polegająca na tym, że pacjent będąc jeszcze w pełni świadomy i mając pełną zdolność do czynności prawnych, odbywa szereg rozmów z lekarzem w obecności osób bliskich na temat swojej choroby, prognoz i scenariuszy przyszłych wydarzeń. W rozmowie takiej pacjent określa, co jest ważne dla niego, czego chciałby uniknąć, a co chce by było robione, kiedy nie będzie już w stanie się komunikować. Lekarz zobowiązany jest do uszanowania woli chorego i postępowania zgodnie z nią w przyszłości. Rozwiązanie takie pozwala na uszanowanie potrzeb chorego, ale także zmniejsza ryzyko powstawania konfliktów i późniejszych roszczeń prawnych. Podobny jest cel innych oświadczeń woli na przyszłość, np.: testamentu życia, czy wyznaczenia pełnomocnika medycznego, o czym tak żywo dyskutuje się obecnie w naszym kraju.

Niestety, w przypadku pana J. nie możemy powiedzieć nic na temat tego czy chciał, czy nie chciał dalszych dializ. Nie miał możliwości wyrażenia swojej woli w tej kwestii, nie miał też swego reprezentanta, który z mocy prawa byłby upoważniony do podejmowania decyzji w jego imieniu. W projekcie ustawy zaprezentowano takie rozwiązanie: w przypadku wystąpienia u pacjenta stanu terminalnego lekarz, po ewentualnej konsultacji z innym lekarzem, wydawałby tzw. orzeczenie o stanie terminalnym i informował pacjenta lub jego przedstawiciela o tym fakcie i wynikających z niego konsekwencjach. Od takiego orzeczenia chory lub jego przedstawiciel mogliby się odwołać. Jeśli pacjent byłby niezdolny do podjęcia świadomej decyzji lub wyrażenia woli co do orzeczenia, a nie miałby przedstawiciela ustawowego ani pełnomocnika medycznego czy kuratora medycznego, nie sporządziłby też testamentu życia, lekarz byłby zobowiązany poinformować właściwego miejscowo (poziom województwa) prokuratora posiadającego uprawnienia by w imieniu pacjenta odwołać się od orzeczenia o stanie terminalnym. W przypadku odwołania się od orzeczenia, powołane byłoby konsylium odwoławcze złożone z lekarzy, które w ciągu 24 godzin decydowałoby utrzymaniu orzeczenia lub jego uchyleniu po analizie dokumentacji medycznej i zbadaniu chorego. Rozwiązanie to pozwala na uruchomienie szybkiej ścieżki sprzeciwu, dostępnej dla wszystkich pacjentów, w tym niezdolnych do samodzielnego działania, gdyż przewiduje sposób ich reprezentacji w każdym przypadku. Słuszność decyzji lekarza podlega ocenie przez niezależne od danej placówki kolegium medyczne, jeszcze przed zaprzestaniem uporczywej terapii, co daje lekarzowi pewność, że nie będzie posądzony o przyczynienie się do śmierci pacjenta, jeśli orzeczenie o stanie terminalnym będzie utrzymane. Być może nie jest to rozwiązanie idealne, ale niewątpliwie stanowi krok naprzód w temacie regulacji prawnych odstąpienia od uporczywej terapii.

Podkreślmy także rzecz niezwykle istotną: rezygnacja z uporczywej terapii lub terapii szczególnie obciążającej chorego stanie terminalnym nie oznacza zakończenia opieki medycznej i tego pacjent jest pozostawiony sam sobie. Odstąpienie od intensywnej terapii oznacza zmianę celu leczenia. Od tej pory staje się nim zapewnienie choremu godnych warunków umierania, co jest jednym z zadań opieki i medycyny paliatywnej – specjalistycznej dziedziny medycyny, której celem jest poprawa jakości życia osób w terminalnym stanie poprzez złagodzenie objawów choroby, eliminowanie bólu, wsparcie psychiczne i duchowe chorego i jego bliskich.

Literatura:

  1. Bołoz W. (2008), Rezygnacja z uporczywej terapii jako realizacja praw człowieka umierającego. Medycyna Paliatywna w Praktyce, Nr 2-3, s.79-85.
  2. Definicja uporczywej terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów etycznych Końca Życia. (2008), Medycyna Paliatywna w Praktyce, Nr 3, s. 77.
  3. Dukiet-Nagórska T. (2008), O potrzebie wypracowania standardów postępowania dotyczących niepodjęcia terapii i jej zaprzestania. Prawo i Medycyna, Nr 2, s. 17-26.
  4. Safjan M. (2003), Eutanazja a autonomia pacjenta – granice ochrony prawnej. W: Prawo. Społeczeństwo. Jednostka. Księga jubileuszowa dedykowana prof. Leszkowi Kubickiemu, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa.
  5. Szeroczyńska M. (2013), Odstąpienie od uporczywej terapii – de lege lata i de lege ferenda. Medycyna Paliatywna, nr 5(2), s.31-40.
  6. Tekst projektu z uzasadnieniem:
    http://www.hospicjum.waw.pl/biblioteka/epidemiologia-polityka-zdrowotna/testament-zycia-pelnomocnik-medyczny/313-projekt-ustawy
  7. Ustawa z dn. 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz. U. Z 2008r., Nr 136, poz. 857 z póź. zm.
  8. Ustawa z dn. 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. Z 2009r. Nr 2, poz. 417 z póź. zm.