Zmaganie się z bólem na co dzień jest wyczerpujące. Wyobraźmy sobie sytuację, gdy ból, o różnym natężeniu, towarzyszy komuś przez cały czas. Jest większy lub mniejszy, ale ciągle obecny, nie pozwala zapomnieć o chorobie, ogranicza znacznie aktywność nie pozwalając się skoncentrować na niczym innym. Wkrótce nic się już w zasadzie nie chce robić i wszystkiego ma się dość. Nie trzeba długo czekać, by pojawiły się kolejne problemy – poczucie braku zrozumienia u innych, niechęć do kontaktów towarzyskich, problemy rodzinne, depresja i lęk, w tym lęk przed większym nasileniem bólu. Te zmiany wpływają z kolei na ogólny stan zdrowia chorego na zasadzie błędnego koła. Zmniejsza się chęć do stosowania się do zaleceń lekarskich, ze względu na zły nastrój próg tolerancji bólu obniża się i pacjent cierpi jeszcze bardziej, Przy bólu przewlekłym o średnim lub dużym nasileniu obserwuje się niekiedy zespół objawów przypominający typowy zespół nerwicowy. Niemiecki psychiatra Roland Worz wyodrębnił specyficzny ,,zespół algogenny”(spowodowany bólem), który charakteryzuje obniżenie nastroju, utrata zainteresowań połączona z koncentracją na objawach, mniej sprawne funkcjonowanie, gorsze kontakty z otoczeniem, wzmożona drażliwość, zaburzenia snu i utrata wagi. W medycynie paliatywnej funkcjonuje z kolei kategoria bólu wszechogarniającego. Odnosi się ona do przeżywania bólu tak fizjologicznej jak i psychicznej natury, będącego rezultatem dysfunkcji w każdej sferze życia człowieka: biologicznej, psychicznej, społecznej i duchowej.

Mogłoby się wydawać, że ból rodzi się w uszkodzonym miejscu ciała – w skaleczonym palcu czy złamanej ręce i tam przebiega cały proces bólowy. Tymczasem głównym organem zaangażowanym w doświadczanie bólu jest ośrodkowy układ nerwowy. To tu dociera sygnał z podrażnionych nerwów. To tu zapada decyzja jak ból będzie odczuwany, jaka też będzie jego ekspresja, czyli indywidualna reakcja na bodziec bólowy. Zależy to od wielu czynników, ale znakomita większość z nich jest natury psychicznej. Lęk, depresja, złość, katastroficzne myśli, brak poczucia sensu czy kontroli nad swoim ciałem – te wszystkie kategorie wpływają na to, jakie będzie przeżywanie bólu. Można by zaryzykować twierdzenie, że bez mózgu nie byłoby i bólu, ale to jednak przerażająca perspektywa...

Ponieważ ból jest zjawiskiem wielowymiarowym coraz częściej akcentuje się potrzebę wielodyscyplinarnego podejścia do jego leczenia. Pacjent korzystałby w takim ujęciu z leczenia farmakologicznego, wsparcia psychologicznego i psychoterapii oraz opieki fizjoterapeutycznej. Przestałby być biernym podmiotem działań lekarskich, a stał się czynnym uczestnikiem procesu leczenia – to zupełnie zmienia dotychczasowy paradygmat relacji pacjent – specjalista. Jest to wszakże konieczne, gdyż prawda jest okrutna. Przewlekły ból bardzo rzadko daje się w pełni zlikwidować, jedynym więc wyjściem jest nauczyć się go kontrolować, zamiast tracić czas na poszukiwania cudownego leku.

Najczęściej stosowaną metodą psychologicznego leczenia bólu jest terapia poznawczo-behawioralna. Jej celem jest, najogólniej rzecz ujmując, nauczenie chorego, że mając problemy z bólem nie musi się mieć problemów z całym życiem. Droga do tego wiedzie przez refleksję nad tym, jak ból oddziałuje na pacjenta jako osobę, a nie jak poszczególne części ciała cierpią z jego powodu. Praca terapeutyczna polega na tym, by zidentyfikować i wygasić czynniki, które sprzyjają utrzymywaniu się nieskutecznych sposobów radzenia sobie z bólem i trudną sytuacją choroby, powstrzymują chęć do izolacji społecznej i skupienia na chorobie i objawach. Są to zwykle wyuczone zachowania, przekonania, schematy myślowe. Przede wszystkim analizie psychologicznej poddawany jest sam ból, zachowania bólowe i stosowane przez chorego strategie radzenia sobie z nim. Ważne jest to jak pacjent ocenia intensywność doznawanego bólu oraz poziom dyskomfortu jaki się z nim wiąże. Podczas analizy szczególną uwagę zwraca się na dynamikę występowania dolegliwości w ciągu doby. Przykładowo występowanie silnych dolegliwości w ciągu dnia i ich brak w nocy może świadczyć o znaczącym udziale czynników społeczno-psychologicznych w ogólnym obrazie choroby. Pacjenci są zniechęcani do praktykowania zachowań bólowych czyli sygnałów odczuwanego bólu (grymasy twarzy, pocieranie bolących miejsc, stękanie, utykanie, opisywanie bólu na rożne sposoby), gdyż mają one tendencję do szybkiego utrwalania się i w ten sposób chory ,,przyzwyczaja się” do odczuwania bólu i koncentracji na chorobie i doznaniach z ciała. W jednym z amerykańskich ośrodków terapeutycznych, jeśli w czasie rozmowy towarzyskiej chory zaczyna prezentować zachowania bólowe, pracownicy oddziału pomijają to całkowitym milczeniem i dążą do zakończenia rozmowy. Natomiast jeśli chory chce pogawędzić o czymkolwiek innym, to jest serdecznie przyjmowany i każdy członek zespołu terapeutycznego jest żywo zainteresowany podtrzymaniem kontaktu. W ten sposób wygasza się nawykową reakcję w postaci zachowań bólowych.

Zachowania w sytuacji doznawania bólu (tzw. strategie radzenia sobie) mogą być bardzo różne. Ich celem jest zazwyczaj rozwiązaniu problemu (np. biorę leki, robię ćwiczenia oddechowe, angażuję się w jakąś czynność pozwalającą na oderwanie myśli od przykrego doznania) lub opanowanie/ekspresja emocji (płaczę, staram się uspokoić poprzez relaksację, lub piję alkohol dla ,,ogólnego znieczulenia”). Niektóre sposoby radzenia sobie mogą być bardziej konstruktywne inne mniej. Wraz z terapeutą pacjent stara się odpowiedzieć na pytanie dlaczego właśnie tak, a nie inaczej zachowuje się w sytuacji doświadczania bólu i co dzięki temu zyskuje a co traci. Wykorzystanie w terapii strategii radzenia sobie polega na uświadamianiu choremu różnorodności możliwych sposobów reagowania na chorobę i trudne sytuacje. Dąży się do wglądu chorego w nierzadko ukryte przed nim samym motywy takiego, a nie innego zachowania, mające najczęściej związek z niezaspokojonymi potrzebami. Przykładowo w chwili pojawienia się bólu, zwłaszcza gdy nie ma on jasno określonej przyczyny, troskliwa opieka ze strony bliskich może odgrywać rolę czynnika wzmacniającego poczucie choroby. Pacjent nie zdając sobie z tego sprawy, może odnosić wiele korzyści z ujawnienia dolegliwości. Dobra opieka i zwolnienie z obowiązków domowych mogą w tym przypadku odegrać rolę czynnika podtrzymującego utrzymywanie się bólu. Ważne jest, aby razem z terapeutą pacjent opracowywał najbardziej konstruktywne dla siebie sposoby radzenia sobie z bólem i jego skutkami.

Szczególne miejsce podczas terapii zajmuje analiza zachowań pro-zdrowotnych, czyli tego, co i jak pacjent robi – lub nie robi – by polepszyć swój stan np. czy stosuje się do zaleceń lekarskich, jaka jest częstotliwość wizyt u doktora, jak jest liczba zażywanych leków zarówno tych na receptę, jak i popularnych leków przeciwbólowych stosowanych na własną rękę.

Praca z emocjami, szczególnie tymi trudnymi jak lęk, przygnębienie, gniew, żal polega na nauce skutecznych sposobów radzenia sobie z nimi. Są to np. techniki obniżenia napięcia, relaksacja, konstruktywne wyrażanie trudnych emocji ale też wgląd w przyczyny i mechanizmy takich a nie innych sposobów emocjonalnych reakcji na ból.

Ponieważ doświadczanie bólu może zasadniczo zmienić sposób funkcjonowania społecznego chorego, terapia obejmuje także pracę nad optymalizacją funkcjonowania w środowisku rodzinnym, w tym szczególnie w relacji małżeńskiej, wśród grona znajomych i w pracy zawodowej. Istotne jest nakłanianie chorego do zmiany stylu życia na bardziej aktywny, w tym także do powrotu do aktywności zawodowej, jeśli taka została przedwcześnie przerwana, choćby w minimalnym zakresie. Chodzi o to, by pacjent mógł wyjść poza ramy roli chorego, poprzez podjęcie roli człowieka aktywnego społecznie i zawodowo oraz uświadomienie mu, że koncentracja na chorobie nasila dolegliwości, a koncentracja na świecie zewnętrznym nie pozostawia na chorobę już tyle przestrzeni w świadomości.

Istotną częścią terapii jest także jej aspekt edukacyjny. Zagadnienia najczęściej poruszane to różnorakie przyczyny i konsekwencje bólu, efektywna komunikacja między chorym a lekarzem, znajomość podstawy anatomii i fizjologii, higiena snu.

W leczeniu bólu z dobrymi rezultatami wykorzystywana jest także hipnoza. Analgezja hipnotyczna może pomóc w zmniejszeniu lub nawet w zniesieniu wrażliwości na ból, bywa stosowana w stomatologii (hipnodontoza) czy u rodzących kobiet. Hipnoza jest metodą obarczoną – jakże niesłusznie – jarzmem negatywnych konotacji mających swe źródło w społecznym obrazie tej metody uformowanym przez filmy o tematyce szpiegowskiej czy powieściach grozy. Tymczasem w fachowym wykonaniu jest to metoda zupełnie bezpieczna, polegająca na wprowadzeniu pacjenta w stan zmienionej świadomości, z charakterystycznym wzmożeniem sugestywności, zmianą percepcji i uczuć, a także zdolnością do kontrolowania tych funkcji fizjologicznych, które zwykle świadomej kontroli się nie poddają.

Wielowymiarowe leczenie bólu jest metodą, która zmierza do tego, by pacjent zyskał narzędzia do sprawowania większej kontroli nad własnym cierpieniem. Przewlekły ból z natury bardzo rzadko daje się zlikwidować, jedynym więc wyjściem jest nauczyć się go kontrolować. Dowody na skuteczność podejścia poznawczo-behawioralnego w takiej terapii są udowodnione i poparte bogatym dorobkiem naukowym. Niestety z różnych względów, zwykle finansowych, bo specjalistów jest coraz więcej, ta forma leczenia bólu nie jest jeszcze w dostatecznym stopniu dostępna dla polskich pacjentów. Miejmy nadzieję, że wkrótce się to zmieni.

 

Bibliografia:

  1. Eccleston Ch. (2001), Role of psychology in pain mamagement. ,,British Journal of Anaesthesia”, Nr 87(1), s.144-152.
  2. Patterson D. R., JensenM.P. (2003), Hypnosis and clinical pain. ,,Psychological Bulletin”, Nr 129(4), s. 495-521
  3. Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner's Handbook. (2002), Dennis C. Turk (ed.). New York: The Guilford Press.
  4. Sedlak K. (1996), Psychologiczne metody leczenia bólu. W: Ból i jego leczenie. Warszawa: Springer PWN, s.79-88.
  5. Walden-Gałuszko de K. (1996), U kresu. Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Gdańsk: Wydawnictwo Medyczne MAKmed.