Zasada autonomii pacjenta jest jedną z najważniejszych zasad współczesnej etyki medycznej. Jeśli pacjent jest świadomy swego stanu i zdolny do podjęcia decyzji, nie może ona być podjęta za niego. Postawa taka jest przeciwna obowiązującej jeszcze całkiem niedawno w naszym kraju postawie paternalistycznej, czyli przekonaniu, że to lekarz decyduje, jakie leczenie jest dla chorego najlepsze. W medycynie dyskusja na temat zaniechania paternalistycznego podejścia lekarza do chorego pojawiła się w II połowie XX wieku. W latach 80. XX wieku w literaturze medycznej przewinęła się fala krytyki takiego modelu relacji lekarza z pacjentem. Nowym i obecnie obowiązującym modelem jest model partnerskiej relacji lekarz – pacjent, w którym pacjent ma bardzo dużą autonomię i sam podejmuje decyzję o metodzie leczenia. W nowym systemie lekarz jest doradcą, który ma za zadanie przedstawić wszystkie możliwe metody leczenia i pomóc wybrać najlepszą. Jednak ostateczna decyzja wyboru metody leczenia pozostawiona jest choremu.

Wolność pacjenta dotycząca wyboru formy oraz zakresu zabiegu leczniczego jest także konsekwencją konstytucyjnych praw człowieka określonych w artykule 41 dotyczącym wolności osobistej oraz 47 dotyczącym nietykalności osobistej jak również ustaleń zawartych w podpisanej przez Polskę w 1999 roku tzw. Europejskiej Konwencji Bioetycznej, której art. 5 mówi, że ,,Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby zainteresowanej. Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku. Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę”. Szczegółowe regulacje prawne dotyczące problemu wyrażania zgody na leczenie zawiera ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 2008 roku, która wyraźnie akcentuje autonomię decyzyjną chorego(art. 15-19). Do tej problematyki odnoszą się do także artykuły 13-17 Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Spójrzmy więc na czym konkretnie w świetle obowiązującego w Polsce prawa polega autonomia decyzyjna pacjenta. Przede wszystkim aby zgoda pacjenta była ważna, musi być to zgoda skuteczna prawnie. Zgoda taka spełnia trzy warunki. Po pierwsze ma być wyrażona przed zabiegiem/badaniem i być świadoma oraz dobrowolna. To, że pacjent ma się zgodzić na procedurę medyczną przed jej rozpoczęciem jest oczywiste. Przez świadomą zgodę rozumiemy taką, która podjęta zostaje po uprzednim wyczerpującym i dokładnym omówieniu z pacjentem wszelkich aspektów procedury medycznej, którą lekarz planuje wykonać. Prawo mówi tu o wyczerpujących informacjach obejmujących przygotowania i przebieg zabiegu, korzyści z niego wynikające, ale także możliwe ryzyko i powikłania. Chory powinien być także powiadomiony o diagnozie i rokowaniach by jego decyzje były świadome. Informacje te powinny być przekazane w sposób zrozumiały i jasny, dostosowany do możliwości rozmówcy. Zgoda na zabieg medyczny może być uznana za świadomą pod warunkiem, że zdolność percepcji pacjenta nie jest zakłócana wpływem choroby na stan świadomości, działaniem leków, środków o charakterze narkotycznym czy alkoholu. W każdej z wyżej wymienionych sytuacji o zdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody decydować powinien lekarz na podstawie własnego rozeznania i doświadczenia klinicznego. Inicjatywa takiej rozmowy informacyjnej leży po stronie lekarza, tak jak i obowiązek udokumentowania jej przeprowadzenia w dokumentacji medycznej. Przez zgodę dobrowolną rozumiemy taką, która jest podjęta bez przymusu lub wywierania jakiejkolwiek presji czy to przez lekarza czy przez inne osoby, np. rodzinę.

Kolejnym warunkiem zgody skutecznej prawnie jest tzw. warunek podmiotowy – zgoda musi być wyrażona przez osobę do tego uprawnioną. Ustawa zakłada, że jest nią każdy pacjent, który ma zdolność do czynności prawnych czyli jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Ustawa umożliwia też wyrażenie zgody przez osoby małoletnie, które ukończyły 16 lat. Co w sytuacji, gdy chory świadomej zgody nie jest w stanie wyrazić lub skorzystał z tzw. przywileju terapeutycznego i nie jest z tego względu w pełni informowany o swoim stanie zdrowia albo nie ma zdolności do czynności prawnych? Możliwe jest wtedy wydanie tzw. zgody zastępczej, którą wyraża osoba inna niż pacjent. Może nią być: 1. przedstawiciel ustawowy, w przypadku osób nieletnich to rodzice, na drugim miejscu opiekunowie prawni, 2. przedstawiciel prawny – w przypadku osób ubezwłasnowolnionych 3. opiekun faktyczny czyli osoba, która sprawuje, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Nie mogą to być jednak: małżonek, dziecko czy rodzic, gdyż opieka nad osobą wynika w tym przypadku z obowiązku ustawowego. Zakres zgody opiekuna faktycznego jest jednak bardzo ograniczony i dotyczy jedynie zgody na proste zabiegi związane z badaniem fizykalnym, prostą diagnostyką bez ingerencji w ciało pacjenta. 4. sąd opiekuńczy – który wydaje zgodę zawsze, kiedy pacjent nie jest do tego zdolny i nie posiada żadnego reprezentanta. Tak więc choć w praktyce lekarze często pytają rodzinę o zgodę na poważniejsze zabiegi, chcąc w ten sposób uniknąć późniejszych roszczeń, nie mają żadnego obowiązku ze zdaniem bliskich się liczyć. Dobrym rozwiązaniem praktykowanym dziś w wielu krajach jest instytucja pełnomocnika medycznego, czyli osoby, którą można wyznaczyć będąc w pełni zdolnym do decydowania o sobie. Pełnomocnik medyczny jest upoważniony do decydowania w imieniu pacjenta, który utracił zdolność wyrażania swej woli. Projekt ustawy powołującej takiego pełnomocnika powstał również w Polsce.

W niektórych przypadkach do wyrażenia skutecznej prawnie zgody niezbędne będzie sięgnięcie po konstrukcję tzw. zgody kumulatywnej. Określa ona taką sytuację, w której lekarz przed rozpoczęciem udzielania świadczeń zdrowotnych musi uzyskać zgodę zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i osoby chorej. Sytuacja taka zachodzi w dwóch przypadkach: pacjenta w wieku 16-18 lat oraz osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie, która zgodnie z art. 32 ust 4 ustawy o zwodzie lekarza i lekarza dentysty „jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania”. W tych przepisach wyraźnie znajduje swoje odbicie waga, jaką przywiązuje się do samostanowienia o sobie pacjenta i jego prawnej ochrony.

Trzeci warunek zgody skutecznej prawnie to warunek formalny. Zgoda ma mieć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej procedury. W tym zakresie zastosowanie mają przede wszystkim przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Podstawowym rozróżnieniem jest podział na zabiegi proste i zabiegi operacyjne oraz diagnostyczne stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta (art. 32 UoZL). W przypadku zabiegów prostych wymagana jest jedynie zgoda ustna lub jednoznaczne zachowanie potwierdzające, że osoba godzi się na procedurę medyczną (tzw. zachowanie konkludentne),np. skinienie głową, ruch oczyma itp. oraz współpraca chorego przy zabiegu. W przypadku operacji i poważniejszej diagnostyki wymagane jest oświadczenie na piśmie, z datą i czytelnym podpisem pacjenta (lub przedstawiciela). Dość często w praktyce lekarskiej można spotkać się z sytuacją, w której pacjent choć jest przytomny i świadomy to jednak ze względu na stan swojego zdrowia lub wiek nie może złożyć własnoręcznego podpisu. Kodeks cywilny przewiduje wówczas na podstawie art. 79 możliwość złożenia oświadczenia woli zastępującego podpis własnoręczny. Jedynym warunkiem do stosowania tego artykułu w celu otrzymania zgody od pacjenta jest zdolność pacjenta do samodzielnego czytania, która umożliwi mu zapoznanie się z treścią składanego oświadczenia (wyrażanej zgody). Zgoda będzie skuteczna prawnie, gdy pacjent w obecności innej osoby złoży odcisk tuszowy swojego palca. Osoba, która towarzyszy wówczas pacjentowi wpisuje obok złożonego odcisku imię i nazwisko oraz złoży własnoręczny podpis.

Bibliografia:

  1. Siewiera J., Dembowska I. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny – podstawowe zagadnienia w pierwszej pomocy i medycynie ratunkowej. http://www.lexmedis.pl/?p=263
  2. Wroński K., Cywiński J. I in. (2008). Jakość w medycynie. Paternalizm w medycynie. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska, Nr 5(3), s.349-352.
  3. Zielińska E. (2001). Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Wydawnictwo Liber, Warszawa.
  4. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, Orviedo, 4.04.1997, http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm
  5. Kodeks Etyki Lekarskiej
  6. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dn. 2 kwietnia 1997 r. Dz. U. Z 1997r. Nr 78, poz. 483 z póź. zm.
  7. Ustawa z dn. 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dz. U. Z 2008r., Nr 136, poz. 857 z póź. zm.
  8. Ustawa z dn. 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. Z 2009r. Nr 2, poz. 417 z póź. zm.