Obrzęk limfatyczny jest to zbyt duże nagromadzenie płynu bogatobiałkowego w przestrzeniach międzykomórkowych, które prowadzi do często występujących stanów zapalnych i zwłóknień. Jego przyczyną jest zastój chłonki na skutek wrodzonych wad lub nabytego uszkodzenia naczyń chłonnych. Zastój odpływu chłonki można zobrazować jakotakie stężenie substancji obciążających dla układu limfatycznego w przestrzeni międzykomórkowej, które przewyższa jego możliwości do przetransportowania ich do krwiobiegu.

Wyróżniamy cztery stadia obrzęku chłonnego:

 I stadium (utajone)charakteryzuje się mniejszą objętością transportową chłonki, niewidocznym obrzękiem i negatywnymi subiektywnymi odczuciami pacjenta.

 II stadium- gromadzi się płyn bogatobiałkowy, obrzęk jest widoczny ale miękki, zmniejsza się po elewacji zajętej kończyny.

III stadium związane jest z gromadzeniem płynu bogatobiałkowego, obrzęk jest twardy i zaczynają się zwłóknienia.

IV stadium (słoniowacizna) to nadal gromadzenie się płynu bogatobiałkowego, obrzęk jest twardy i towarzyszą mu zwłóknienia i zmiany skórne.

Choroba nowotworowa zaliczana jest do najczęstszych przyczyn powstawania obrzęków limfatycznychwystępujących jako skutek zajęcia węzłów chłonnych przez proces nowotworowy lub jako powikłanie leczenia onkologicznego (usunięcie węzłów chłonnych, radioterapia).

Najlepszą metodą leczenia obrzęków chłonnych jest kompleksowa fizjoterapia,przed jej rozpoczęciem należy określić ich rozmiar i konsystencję. Po leczeniu onkologicznym nowotworów złośliwych wtórne obrzęki limfatyczne najczęściej lokalizują się w obrębie: kończyny dolnej (rak sromu, pochwy, szyjki macicy, rak prostaty, pęcherza moczowego), kończyny górnej (nowotwór piersi), głowy (nowotwory okolicy głowy i szyi – języka, krtani).

Do celów fizjoterapii pacjentów z obrzękiem chłonnym zaliczamy: odprowadzenie zalegającej chłonki, pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i regeneracji naczyń, węzłów chłonnych, przywrócenie równowagi odpływu chłonki, zapobieganie ograniczeniu ruchomości stawów w skutek obrzęku, zmniejszeniu siły mięśni, wadom postawy i zwyrodnieniom stawów. Pacjentów z obrzękiem można zakwalifikować do jednej z dwóch grup terapeutycznych:

I grupa to chorzy po terapii choroby nowotworowej gdzie obrzęk jest jej ubocznym skutkiem,

II grupa to pacjenci z aktywnym procesem nowotworowym, obrzęk jest wynikiem przerzutu i zajęcia węzłów chłonnych.

         Podstawowe zasady kinezyterapii, czyli ćwiczeń pacjentów z obrzękami chłonnymi obejmują: wykonywanie ćwiczeń ruchowych w zaopatrzeniu za pomocą bandaży, rękawów lub pończoch kompresyjnych. Wysiłek mięśni nie może być zbyt duży, ponieważ zachodzi wtedy metabolizm beztlenowy, tempo wykonywania ćwiczeń umiarkowane. Pozycja wyjściowa ma wspomagać grawitacyjny odpływ chłonki. Ćwiczenia wykonujemy od części ciała proksymalnych do dystalnych, do granicy bólu, czas trwania do 30 minut.

Do zalecanych form aktywności należą: spacery, jazda na rowerze, pływanie, biegi, Tai Chi, Yoga, natomiast nie zaleca się: gry w tenisa, piłkę nożną, wspinaczki, czy jazdy na nartach.

          U pacjentów z obrzękami chłonnymi stosowana jest również fizykoterapia, zabiegi fizykoterapeutyczne najczęściej stosowane to stymulacja za pomocą prądu TENS, lasera biostymulującego oraz ultradźwięków. Terapia taka ma zastosowanie zwłaszcza u pacjentów w III i IV stadium obrzęku chłonnego gdzie jest on twardy i towarzyszą mu zwłóknienia.

         Kolejnym postępowaniem z wyboru u chorych onkologicznych jest masaż, jednak jak powszechnie wiadomo masaż klasyczny jest przeciwwskazany, dlatego stosuje się specyficzny rodzaj masażu zwany drenażem limfatycznym. Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne jako najlepszą i podstawową metodę leczenia obrzęku limfatycznego zaleca Kompleksową terapie udrażniającą (CDT complex decogestivetherapy), która obejmuje: ręczny drenaż limfatyczny (MLD manual lymphatic drainage), kompresjoterapię (bandażowanie wielowarstwowe), ćwiczenia fizyczne i przestrzeganie zasad higieny.

Jeśli chodzi o ręczny drenaż limfatyczny, to wykorzystuje się w nim cztery podstawowe chwyty Voddera (ruch okrężny, chwyt obrotowy, czerpiący i pompujący). Zasadnicze bezwzględne przeciwwskazania do tego rodzaju masażu to: ostry stan zapalny, niewydolność serca, zapalenie żył głębokich.

Bandażowanie jest następnym krokiem terapii i ma na celu utrwalenie efektów uzyskanych podczas drenażu, ponadto zwiększa przepływ tkankowy, wspomaga działanie pompy mięśniowej. Zasadą bandażowania jest uciskanie mocniej dystalnego odcinka kończyny, zmniejszając moc ucisku w części proksymalnej, czyli mocniej bandażujemy dłoń niż przedramię i ramię. Do bezwzględnych przeciwwskazań do kompresjoterapii należą: ostra infekcja, obrzęk serca, ostre  zapalenie żył, zespół Sudecka.

Kolejnym krokiem jest bierna kompresja za pomocą rękawów lub pończoch uciskowych, również utrwalają efekty MLD i zapobiegają ponownemu gromadzeniu się płynu. Jako metoda uzupełniająca terapię obrzęku limfatycznego od niedawna stosowany jest kinesiologytaping, wykorzystuje się taśmy (plastry) o parametrach zbliżonych do właściwości skóry człowieka. Działają one poprzez odciąganie skóry i uwalnianie przestrzeni międzypowięziowych dla lepszego przepływu krwi i chłonki.

Innym rodzajem masażu jest masaż pneumatyczny za pomocą jedno- lub wielokomorowego rękawa, który działa na zasadzie przerywanej kompresji pneumatycznej. Ważne podczas jego stosowania jest to, że im obrzęk jest twardszy, tym czas ucisku krótszy, a ciśnienie niższe.

            Nie można również zapomnieć jak ważną rolę odgrywa edukacja pacjenta w zakresie autoterapii i profilaktyki, polegającej na pielęgnacji i ochronie skóry oraz unikaniu czynników drażniących.

Obrzęk limfatyczny to schorzenie przewlekłe, którego najlepszym sposobem leczenia objawowego jest fizjoterapia. Jej częścią powinna być także profilaktyka, edukacja i nauka metod autoterapii aby pacjent miał możliwość samodzielnej kontynuacji. 

 

Literatura:

  1. Marek Wozniewski. Fizjoterapia w onkologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2012.
  2. Arkadiusz Jawień i Maria T. Szewczyk Kompresjoterapia. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2009.
  3. Anna Pyszora. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów pacjentów obrzękiem limfatycznym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 1: 23-29.
  4. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripherial lymphoedema: consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2003; 36: 84–91.