Syndrom przewlekłego zmęczenia jest definiowany, jako trwające, subiektywnie odczuwane fizyczne, emocjonalne i poznawcze osłabienie lub wyczerpanie, związane z chorobą nowotworową lub procesem jej leczenia, które nie jest proporcjonalne do ostatnio wykonywanej aktywności i zakłóca normalne funkcjonowanie. Rozpatrując rolę fizjoterapii u pacjentów z Cancer Related Fatigue trzeba skoncentrować się na fizycznym aspekcie zmęczenia i próbach radzenia sobie z nim oraz zmianie jego patologicznego charakteru w fizjologiczny. Zmęczenie fizjologiczne to uczucie, które może wystąpić u każdego człowieka, na przykład po intensywnie przepracowanym dniu, po wysiłku fizycznym związanym z uprawianiem sportu lub innej aktywności i ustępuje po krótkim wypoczynku. Jeśli mamy do czynienia ze zmęczeniem patologicznym, odczuwamy całodzienny brak energii inny niż zwykle lub nadmierne zmęczenie całego ciała, nieustępujące po spoczynku. Fizjoterapia w przypadku chorych onkologicznie ma na celu znalezienie aktywności, która wywoła uczucie fizjologicznego zmęczenia, subiektywnie ocenianego przez pacjenta jako wynik wysiłku – ćwiczeń, aktywności fizycznej.

         W badaniach i opiniach pacjentów najczęściej zaznaczanym aspektem przewlekłego zmęczenia były objawy fizyczne - osłabienie, brak energii. Chorzy z oddziałów szpitalnych, w trakcie leczenia onkologicznego najchętniej wybierali zabiegi fizjoterapeutyczne jako metodę zwalczania CRF. W powszechnej opinii zaawansowana choroba nowotworowa prowadzi do osłabienia i zmęczenia, a ćwiczenia fizyczne mogą tylko je nasilić, jednak z innych źródeł wiadomo, że stosowanie kinezyterapii (leczenie ruchem) w celu zwalczania ujemnych skutków CRF u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej może przynieść pozytywne efekty i prowadzić do polepszenia jakości życia. Jako że CRF może ewoluować w dolegliwość chroniczną i znacznie obniżać jakość życia podejmowane są próby jego leczenia. Paradoksalnie, właśnie ćwiczenia fizyczne zostały uznane za najlepsze lekarstwo na syndrom przewlekłego zmęczenia. Znaczna ilość pacjentów zgłosiła obniżający się stopień CRF po delikatnych ćwiczeniach ogólnousprawniających, a nawet z niewielkim obciążeniem.

             Do tej pory tradycyjnie rekomendowana terapia polegała na odpoczynku, zmniejszeniu aktywności fizycznej i ograniczeniu wszelkich wyczerpujących działań. Obawy przed ćwiczeniami fizycznymi chorych wynikały z przeświadczenia o immunosupresyjnym działaniu ćwiczeń fizycznych (zwłaszcza tych o dużej intensywności), zwiększenia kardiotoksyczności leczenia przeciwnowotworowego, wzrostu ryzyka złamań patologicznych i złej kondycji psychofizycznej chorych, która nie sprzyja podejmowaniu wysiłku fizycznego. To podejście jednak stale się zmienia, nie przedstawiono naukowych dowodów na taki wpływ treningu i obecnie w przebiegu choroby nowotworowej rekomendowana jest właściwa, przemyślana i odpowiedzialna kinezyterapia. Ćwiczenia fizyczne pozytywnie wpływają zarówno na aspekt ruchowy – poprawiają kondycję fizyczną jak i psychiczny – zwiększają poczucie własnej wartości, zadowolenie z własnych osiągnięć, zwalczanie niepokoju i depresji. Unikanie ćwiczeń fizycznych powodowało uruchomienie błędnego koła, w którym ograniczenie aktywności i sprawności fizycznej w wyniku choroby oraz leczenia prowadziło do dalszego deficytu funkcjonalnego i pogarszało wyniki leczenia choroby nowotworowej.

              Literatura przedstawia badania obejmujące programy treningowe: najczęściej dotyczące programu treningu chodu, Tai Chi, jazdy na rowerze, aerobiku, treningu obwodowego, ćwiczeń ze zmienną intensywnością (trening interwałowy). Zaobserwowano istotną zmianę w przeżywaniu CRF podczas ćwiczeń z odczucia negatywnego do pozytywnego doświadczenia, opisywane jako: ,,Przyjemne uczucie zmęczenia”, naturalne bo odczuwane po ćwiczeniach. Wszystkie badania demonstrują, że ćwiczenia mają znaczący wpływ na subiektywne odczucie CRF – pacjenci doświadczają mniej patologicznego zmęczenia w czasie trwania programu ćwiczeń i oceniają, że przewlekłe osłabienie mniej dokucza im w życiu codziennym. Wprowadzenie aktywności fizycznej umożliwia zmianę postrzegania zmęczenia przez pacjentów i sprawia, że chorzy identyfikują go z fizjologicznym, pozytywnym odczuciem.

               Przegląd literatury sugeruje, że ćwiczenia są efektywne w redukowaniu CRF i są dobrze tolerowane przez pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego. Zalecenia specjalistów powinny być dalekie od rekomendowania odpoczynku na rzecz prowadzenia kinezyterapii w trakcie leczenia. Chciałabym zaproponować nieco bardziej aktualny i zgodny z obecnie panującymi standardami fizjoterapeutycznymi trening dla chorych cierpiących z powodu syndromu przewlekłego zmęczenia. Metody fizjoterapeutyczne wciąż są rozwijane, w wielu z nich kładzie się nacisk na trening aktywności i trening funkcjonalny czynności codziennych i związanych z wykonywaniem zawodu, tzw. rehabilitacja funkcjonalna. Funkcję można zdefiniować jako kompleksową aktywność całego organizmu, mającą na celu zrealizowanie konkretnego działania. Celem takiej terapii jest rozwijanie nowych strategii motorycznych, służących do pokonywania codziennych trudności, osiągnięcie celu ruchowego przebiega z minimalną pomocą z zewnątrz, samodzielność pacjenta jest zawsze na pierwszym planie, to oznacza, że jakość ruchu jest podporządkowana jakości życia. Wprowadzenie takiego treningu u chorych z CRF będzie miało wszystkie pozytywne skutki ćwiczeń fizycznych, dodatkowo usprawni codzienne funkcjonowanie pacjenta. W założeniach takiego treningu funkcjonalnego, np. dla pacjentów ze znacznie zaawansowaną chorobą znajdują się ćwiczenia czynności życia codziennego – ćwiczenia kończyn górnych (zadania próby chwytu i uniesienia szklanki, mycia zębów, czesania włosów), ćwiczenia doskonalenia wzorca chodu (akcentowanie fazy podporu, przenoszenia), ogólnie ćwiczenia wzorców ruchowych (patterns of motion) ruchy wielostawowe, umożliwiające skoordynowane przeprowadzanie złożonych, celowych ruchów. Można także uzupełnić trening o ćwiczenia kontroli posturalnej, czyli kontroli postawy. Jest to dynamiczna zdolność przeciwstawiania się sile ciężkości, kontrolowanie ciała w przestrzeni, co ma zagwarantować stabilność, podczas gdy pacjent orientuje się w otoczeniu, aby wykonać różnorakie zadania (ruchy). Postawa i równowaga oznaczają nie tylko statyczną zdolność przewidywania czynników destabilizujących i odpowiedniego poruszania się. Ta zdolność jest wynikiem złożonej współpracy systemów mięśniowo – szkieletowego i nerwowego. Równowagę i stabilizację można ćwiczyć zmniejszając płaszczyznę podparcia lub podwyższając środek ciężkości w przestrzeni. Terapeuta może poprzez przykładanie oporu swoimi rękami ,,wytrącać” ciało pacjenta z równowagi (stabilizacja zwrotna).

             Obawy dotyczące ćwiczeń fizycznych w chorobie nowotworowej nie potwierdziły się i obecnie wiadomo, że są one bezpiecznym sposobem zapobiegania następstwom leczenia, w tym CRF i przywracania sprawności psychofizycznej. Odpowiednio dobrane i stosowane ćwiczenia fizyczne zwiększają sprawność układu oddechowego i krążenia, prowadząc do poprawy zdolności wysiłkowej i znacznego zmniejszenia zmęczenia, które jest dominującym objawem leczenia chorób nowotworowych. 

 

Literatura:

  1. Alisen Beal. Exercise regimes for treatment of cancer related fatigue. The Radiographer 2008; 55(1): 12-15.
  2. Tomasz Buss, Agnieszka Kruk, Piotr Wiśniewski, Monika Lichodziejewska-Niemierko. Cancer related fatigue – zmęczenie czy osłabienie? Opinie polskich pacjentów chorobą nowotworową – badanie wstępne. Medycyna Paliatywna 2012; 3: 175-180.
  3. Marek Wozniewski. Fizjoterapia w onkologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2012.
  4. Renata Horst. Trening strategii motorycznych i PNF. Top School s.c. Kraków 2010.