Rozpoznanie choroby nowotworowej składa się z trzech zasadniczych części:

  1. badania podmiotowego (tzw. wywiadu lekarskiego) – czyli objawów, które zgłasza pacjent,
  2. badania przedmiotowego – czyli badania, które przeprowadza lekarz w poszukiwaniu fizycznych oznak choroby nowotworowej,
  3. wyników badań dodatkowych: laboratoryjnych, obrazowych oraz histopatologicznych, które dają szczegółowe informacje o rodzaju i stopniu zaawansowania choroby.
  1. Badanie podmiotowe, czyli wywiad lekarski, jest rozmową lekarza z pacjentem, podczas której chory zgłasza niepokojące go dolegliwości, a lekarz dopytuje o ich szczegóły. Prawidłowe przeprowadzenie takiej rozmowy często pozwala lekarzowi na wstępne ustalenie rozpoznania i ukierunkowuje dalszy przebieg procesu diagnostycznego. Objawy choroby nowotworowej mogą mieć różnoraki charakter, tak jak różne są poszczególne rodzaje nowotworów. Do objawów, które najczęściej wiąże się z chorobą nowotworową należą:
    • krwawienie np. z dróg rodnych (poza cyklem miesiączkowym), z odbytnicy, obecność krwi w moczu, krwioplucie,
    • zmiana charakteru i rytmu czynności fizjologicznych (oddawania moczu i stolca) np. parcie na mocz, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, biegunki, obecność śluzu lub krwi w stolcu,
    • utrzymująca się chrypka lub kaszel (lub zmiana charakteru kaszlu),
    • zaburzenia trawienia lub trudności w połykaniu (uczucie pełności, zgaga, ból),
    • pojawienie się zgrubienia (guza) na ciele,
    • niegojące się owrzodzenie skóry lub błon śluzowych,
    • zmiany w obrębie brodawek skórnych lub znamion (zmiana koloru, kształtu, szybki wzrost, sączenie),
    • chudnięcie (niezamierzone).

    Wystąpienie któregoś z wymienionych wyżej objawów nie daje pewności choroby nowotworowej. Istnieje wiele chorób nienowotworowych, mogących dawać podobne dolegliwości. Objawy te wymagają jednak zachowania tzw. czujności onkologicznej. Oznacza to, że osoba, która obserwuje u siebie jeden z opisanych symptomów, zwłaszcza, jeżeli utrzymuje się powyżej dwóch tygodni, powinna bezwzględnie zgłosić się do lekarza. Lekarz natomiast nie może zbagatelizować zgłoszonej mu dolegliwości. Jest zobowiązany przeprowadzić dalszą diagnostykę w celu wykluczenia (lub potwierdzenia) choroby nowotworowej.

    Wywiad lekarski w kierunku podejrzenia choroby nowotworowej zawierać powinien pytania o narażenie na znane czynniki wywołujące nowotwory np. palenie tytoniu, picie alkoholu, pracę w kontakcie z niektórymi substancjami chemicznymi, narażenie na promieniowanie jonizujące. Lekarz może zadać pytania dotyczące sfery życia seksualnego, gdyż niektóre rodzaje nowotworów mają związek z infekcjami przenoszonymi drogą płciową (np. infekcja wirusem HPV, wirusem zapalenia wątroby typu C) oraz stosowaniem leków antykoncepcyjnych. Istotnym dla onkologa zagadnieniem jest też występowanie nowotworów w rodzinie. Część nowotworów ma bowiem podłoże genetyczne, co oznacza, że istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia takich zachorowań wśród członków rodziny (szczególnie istotne są zachorowania w pierwszej linii pokrewieństwa, czyli wśród rodziców, rodzeństwa lub dzieci pacjenta). Można spodziewać się również pytań o to, czy u chorego rozpoznano jakieś inne schorzenia. Wiadomo, że u osób chorujących na niektóre choroby częściej dochodzi do rozwoju pewnych nowotworów (np. raka wątroby u osób zarażonych wirusem zapalenia wątroby typu C, raka jelita grubego u chorujących na zapalne choroby jelit).

    Wywiad lekarski może być źródłem wielu cennych informacji, które mogą znacznie przyspieszyć rozpoznanie choroby nowotworowej, dlatego warto przygotować się do planowanej wizyty, odpowiadając na pytania:

    • czy zauważyłem/zauważyłam któryś z objawów wymagających zachowania czujności onkologicznej?
    • czy palę papierosy? (od ilu lat, ile papierosów na dobę)
    • czy jestem lub byłem/byłam narażony/narażona na jakieś środki toksyczne?
    • czy choruję na jakieś choroby przewlekłe?
    • czy w mojej rodzinie wystąpiły zachorowania na choroby nowotworowe?
  2. Badanie przedmiotowe, czyli badanie przez lekarza ma na celu stwierdzenie odchyleń w ciele pacjenta, mogących sugerować obecność nowotworu. Lekarz onkolog z pewnością wykona następujące czynności:
    • oceni stan skóry całego ciała w poszukiwaniu podejrzanych zmian – lekarski niepokój wzbudzają znamiona o nieregularnym kształcie i zabarwieniu, nierównych granicach, krwawiące lub sączące, pokryte strupem,
    • zbada dostępne grupy węzłów chłonnych (szyjne, pachowe, pachwinowe),
    • oceni piersi u kobiet – pod kątem obecności guza, asymetrii budowy, zaciągnięcia brodawki sutkowej, obecności wycieku z brodawki sutkowej,
    • osłucha klatkę piersiową,
    • zbada palpacyjnie (dotykowo) brzuch,
    • przeprowadzi badanie per rectum, czyli oceni ściany odbytnicy i gruczoł krokowy u mężczyzn wprowadzonym przez odbyt palcem. Jest to bardzo istotne badanie, gdyż pozwala na szybkie wykrycie raka jelita grubego. Szacuje się, iż nawet 50% wszystkich przypadków raka jelita grubego znajduje się w miejscu dostępnym w badaniu przez odbytnicę. I choć badanie to nie jest lubiane przez pacjentów (głównie z powodu dyskomfortu psychicznego wywołanego ingerencją lekarza w ich sferę intymną) z pewnością nie można z niego zrezygnować.

    W zależności od zgłaszanych dolegliwości lekarz zaproponować może szczególne rodzaje badania: badanie ginekologiczne, laryngologiczne lub neurologiczne.
    Stwierdzenie nieprawidłowości podczas badania przedmiotowego, w połączeniu z informacjami uzyskanymi od pacjenta podczas wywiadu lekarskiego, pozwoli lekarzowi na sformułowanie wstępnego rozpoznania i zadecyduje o skierowaniu na stosowne badania dodatkowe.

  3. Badania dodatkowe pozwalają lekarzowi potwierdzić wstępne podejrzenie choroby nowotworowej oraz ustalić stopień jej zaawansowania. Jest to niezbędne do podjęcia decyzji o najlepszym sposobie leczenia onkologicznego.

    Główne rodzaje badań dodatkowych to:

    1. badania laboratoryjne wykonywane najczęściej z próbek krwi, moczu lub stolca, mają za zadanie wykryć nieprawidłowości charakterystyczne dla choroby nowotworowej lub związane z chorobą nowotworową. Można je podzielić na:
      • badania ogólne – wykonywane rutynowo, nie tylko przy podejrzeniu onkologicznym; nieprawidłowe wyniki mogą jednak sugerować obecność choroby nowotworowej, np. pewne odchylenia w morfologii towarzyszą białaczkom, chłoniakom, rakowi dróg moczowych, nieprawidłowe stężenia enzymów wątrobowych mogą przemawiać za obecnością przerzutów do wątroby, podwyższone stężenie wapnia towarzyszyć może szpiczakowi, rakowi gruczołu krokowego, obniżenie poziomu sodu sugerować może obecność raka płuca. Interpretację nieprawidłowych wyników badań należy pozostawić lekarzowi, gdyż dużo częściej ich przyczyny nie są związane z chorobą nowotworową!
      • badania ukierunkowane na obecność choroby nowotworowej – zlecane są w przypadku podejrzenia konkretnego rodzaju nowotworu. Polegają na poszukiwaniu obecności w organizmie substancji związanych z określonym rodzajem nowotworu (np. wydzielanych przez komórki nowotworowe), tzw. markerów nowotworowych (wskaźników choroby nowotworowej). Do najczęściej stosowanych markerów nowotworowych należą:
        • CEA (antygen rakowozarodkowy) - może świadczyć o raku jelita grubego, ale występuje też w przebiegu marskości wątroby, w przewlekłych procesach zapalnych, u palaczy,
        • PSA (antygen swoisty dla gruczołu krokowego) – może przemawiać za obecnością raka gruczołu krokowego, obserwowany jest również w procesach zapalnych tego gruczołu,
        • AFP (alfa-fetoproteina) – może towarzyszyć rakowi wątrobowokomórkowemu, nowotworom jąder oraz nienowotworowym chorobom wątroby,
        • beta-HCG (ludzka gonadotropina łożyskowa) – może sugerować chorobę trofoblastyczną, nowotwory jąder, nowotwory zarodkowe lub ciążę,
        • kalcytonina – podwyższony poziom jest charakterystyczny dla raka rdzeniastego tarczycy,
        • tyreoglobulina – wykorzystywana w rozpoznawaniu niektórych rodzajów raka tarczycy,
        • CA 125 (antygen nowotworowy) – podwyższone stężenie obserwować można w przypadku raka jajnika, w endometriozie, w procesach zapalnych narządów rodnych,
        • CA 15-3 (antygen nowotworowy) – może świadczyć o raku piersi,
        • CA 19-9 (antygen nowotworowy) – może być związany z niektórymi nowotworami przewodu pokarmowego.

      Markerami nowotworowymi mogą być substancje występujące w prawidłowo funkcjonującym organizmie lub towarzyszące chorobom nienowotworowym, stąd ocena wyników badań należy do lekarza!

    2. Badania obrazowe – oceniają wielkość, wygląd, strukturę lub funkcjonowanie poszczególnych narządów, pozwalają ocenić stopień zaawansowania nowotworu. Istnieje wiele rodzajów dostępnych badań, różniących się rodzajem uzyskiwanych informacji, potencjalną szkodliwością dla pacjenta, dostępnością, kosztami. Wybór metody diagnostycznej zależy od rodzaju informacji, jakie chcemy uzyskać, obecności przeciwwskazań do przeprowadzenia konkretnego badania, stanu pacjenta. Do najczęstszych badań stosowanych w onkologii należą:
      • badania radiologiczne (zdjęcia rentgenowskie) – mają podstawowe znaczenie w diagnostyce klatki piersiowej (rak płuc, chłoniaki), kości (obecność przerzutów), w badaniu drożności przewodu pokarmowego (badania z kontrastem przy podejrzeniu raka przełyku, raka żołądka, raka jelita). Szczególnym rodzajem badania jest mammografia, będąca zasadniczym elementem diagnostyki raka piersi,
      • ultrasonografia (usg) – jest to szybkie i łatwo dostępne badanie, przydatne w obrazowaniu obwodowych węzłów chłonnych, narządów jamy brzusznej, tarczycy. Badanie usg łączone bywa z metodami endoskopowymi, gdzie głowicę badającą wprowadza się do naturalnych lub sztucznych otworów ciała np. badanie przezpochwowe (USG TV), badanie przez odbytnicę (TRUS), badanie przezprzełykowe. Podczas badania usg wykonywana może być biopsja uwidocznionego nieprawidłowego obszaru (guza, powiększonych węzłów chłonnych),
      • tomografia komputerowa (TK) – badanie o szerokim zakresie wskazań, stosowane w obrazowaniu struktur twarzoczaszki, klatki piersiowej, jamy brzusznej. Stosowane rutynowo do oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Wykorzystuje promieniowanie jonizujące. Przeciwwskazane jest użycie kontrastu u pacjentów z chorobami nerek.
      • rezonans magnetyczny (MRI, NMR) – szczególnie zalecany w diagnostyce chorób mózgu, rdzenia kręgowego, mięśni. Przeciwwskazany dla pacjentów posiadających niektóre endoprotezy, rozrusznik serca, niektóre inne metalowe elementy (stenty, śruby, odłamki). Wymaga pozostawania nieruchomo przez dłuższy czas (20-40 minut), co może być problemem dla niektórych chorych (np. z silnymi dolegliwościami bólowymi kości).
      • pozytonowa tomografia emisyjna (PET) – badanie oceniające funkcjonowanie komórek organizmu. Obrazuje obszary ciała charakteryzujące się szybszą przemianą materii (większym zużyciem glukozy), które mogą być miejscem rozwoju choroby nowotworowej lub np. toczącym się procesem zapalnym. Interpretacja badania wymaga dużego doświadczenia. Ograniczeniem badania jest rozmiar diagnozowanej zmiany – małe ogniska nowotworowe (o średnicy mniejszej niż 1 cm) nie zostaną uwidocznione. Nie bez znaczenia jest też wysoka cena badania.
      • scyntygrafia – badanie stosowane najczęściej do oceny obecności przerzutów nowotworowych do kości, do diagnostyki raka tarczycy, a także rzadkich nowotworów przewodu pokarmowego. Polega na dożylnym podaniu substancji radioaktywnej, która jest wyłapywana przez komórki odpowiedzialne za nowotworową przebudowę kości, komórki raka tarczycy lub niektóre inne komórki nowotworowe.

      W momencie otrzymania skierowania na badanie diagnostyczne należy upewnić się, że lekarz w zrozumiały sposób przekazał informacje na temat koniecznego przygotowania. Część badań należy wykonywać na czczo, przy niektórych rodzajach badań konieczne jest przestrzeganie diety, odpowiednie nawodnienie lub przyjęcie środka kontrastowego. Warto zapytać lekarza o sposób zażywania zleconych na stałe leków. Lekarz powinien wytłumaczyć, jaki jest cel zlecanego badania, na czym polega, jaki ma przebieg, ile czasu zajmie. Informacje takie mogą zmniejszyć niepokój związany z wykonaniem nieznanej procedury. Jeżeli jednak myśl o przeprowadzeniu badania nadal wzbudza duży niepokój lub lęk (np. u chorych z klaustrofobią), warto poprosić lekarza o umożliwienie zapoznania się z pomieszczeniem diagnostycznym i samym urządzeniem kilka dni wcześniej. Pozwoli to oswoić się ze specyfiką badania oraz zredukuje lęk przed procedurą.

    3. Badania endoskopowe – mają na celu uwidocznienie zmiany nowotworowej za pomocą przyrządu wprowadzonego do naturalnych lub specjalnie wytworzonych otworów ciała. Najczęściej zobrazowaniu guza towarzyszy pobranie materiału do badania histopatologicznego. Badaniami o podstawowym znaczeniu w onkologii są:
      • kolonoskopia i rektoskopia – badania jelita grubego,
      • gastroskopia – badanie żołądka,
      • bronchoskopia – badanie drzewa oskrzelowego w diagnostyce raka płuc,
      • cystoskopia – badanie pęcherza moczowego,
      • histeroskopia – badanie jamy macicy,
      • mediastinoskopia – badanie narządów śródpiersia (węzłów chłonnych, guzów nowotworowych), wymaga nacięcia skóry klatki piersiowej,
      • laparoskopia – ocena narządów jamy brzusznej, wymaga wytworzenia nacięć na skórze brzucha, przeprowadzana jest na sali operacyjnej w znieczuleniu,
      • torakoskopia – ocena płuc i opłucnej poprzez otwór w ścianie klatki piersiowej wytworzony w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.

      Wymienione procedury wymagają zwykle odpowiedniego przygotowania. Jako działania ingerujące w organizm związane są z pewnym ryzykiem powikłań. Zadaniem lekarza jest przystępne przekazanie pacjentowi wszelkich informacji na temat przebiegu zabiegu, koniecznego przygotowania i istniejącego ryzyka powikłań.

    4. Badanie histopatologiczne – stanowi podstawę rozpoznania choroby nowotworowej. Polega na ocenie przez specjalistę patomorfologa komórek lub fragmentów tkanek pobranych od pacjenta. Patomorfolog, oglądając je pod mikroskopem oraz poddając skomplikowanym badaniom molekularnym stwierdza, czy badane komórki mają cechy komórek nowotworowych. Określa rodzaj nowotworu i stopień jego złośliwości. Materiał do badania histopatologicznego może pochodzić z:
      • biopsji cienkoigłowej (BAC) – polegającej na pobraniu materiału z łatwo dostępnego miejsca (np. guza pachy, pachwiny, piersi) za pomocą cienkiej igły. Biopsja cienkoigłowa często wykonywana jest pod kontrolą usg (lekarz sprawdza lokalizację igły za pomocą głowicy usg) np. w diagnostyce guzów tarczycy lub podczas mammografii w przypadku raka piersi. Jest to metoda stosunkowo prosta, szybka i dostępna. Jej ograniczeniem jest jakość uzyskanego materiału. Może zdarzyć się, że w pobranej tą drogą próbce nie zostanie uwidoczniona ilość komórek wystarczająca do postawienia pewnej diagnozy. Może zaistnieć wówczas potrzeba powtórzenia biopsji lub wykonania innego rodzaju badania,
      • biopsji gruboigłowej (BGI) – metoda podobna do opisanej wyżej, różni się grubością igły wkłuwanej w tkankę. Służy do pobierania większej ilości materiału, z którego otrzymać można bardziej szczegółowe wyniki. Stosowana jest np. w diagnostyce zmian wątroby,
      • biopsji otwartej (chirurgicznej) – czyli pobrania całości zmiany (np. małego guza, węzła chłonnego, zmiany skórnej) lub wycinka guza przez chirurga w znieczuleniu miejscowym. Metoda dostarcza dużej ilości wartościowego materiału, co zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania pełnej diagnozy,
      • materiału operacyjnego – takie badanie daje najwięcej informacji o rodzaju nowotworu, stopniu jego złośliwości, doszczętności zabiegu operacyjnego, obecności przerzutów nowotworowych w usuniętych węzłach chłonnych. Od tych informacji uzależniony będzie wybór sposobu leczenia onkologicznego.

      Dopiero na podstawie wyniku badania histopatologicznego można postawić diagnozę choroby nowotworowej. Patomorfolog określa rodzaj i stopień złośliwości nowotworu. Lekarz onkolog zestawia te informacje z wynikami badań obrazowych i laboratoryjnych, ustalając stopień zaawansowania nowotworu. Oceniając takie czynniki jak stan ogólny chorego, wiek, obecność dodatkowych schorzeń oraz uwzględniając preferencje pacjenta, lekarz onkolog podejmuje decyzje odnośnie najlepszego sposobu leczenia onkologicznego.

 

Piśmiennictwo

  1. Kordek R i wsp. Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. II, Via Medica, Gdańsk 2006
  2. Pawlęga J. Zarys onkologii. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. I, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002