Zmęczenie to jedna z najpowszechniejszych dolegliwości, na którą skarżą się osoby chore na raka. Według badań występuje u 60-90% chorych. Często przewlekłe odczucie wyczerpania bywa pierwszym symptomem choroby i powodem poszukiwania pomocy u lekarza. Potem zmęczenie może towarzyszyć choremu na każdym etapie leczenia onkologicznego. Mogłoby się wydawać, że osłabienie, wyczerpanie jak często określają swój stan pacjenci, jest czymś typowym dla każdej choroby. Przechodząc zwyczajną sezonową grypę czujemy się rozbici i wyczerpani, co tłumaczymy sobie tym, że organizm walczy z chorobą i wszystkie siły idą na ten cel. Stąd lekarze zazwyczaj nie poświęcają zmęczeniu większej uwagi, skupiając się na ,,poważnych” objawach - w przypadku choroby nowotworowej bólu, duszności czy nudnościach. Pacjenci także traktując zmęczenie jak coś oczywistego dla swego stanu nie zgłaszają problemu lekarzowi. Ale utrzymujące się zmęczenie, które mimo zmiany trybu życia, częstszych odpoczynków, dłuższego czasu snu nie mija, potrafi znacząco utrudnić codzienne życie i jest jednym z uciążliwszych objawów. Badania pokazują, że jedynie 31% chorych na raka jako objaw najbardziej destabilizujący codzienne życie podało ból, to zmęczenie chorzy uznali za najbardziej upośledzające jakość życia. Z punktu widzenia lekarzy to ból był najbardziej dokuczliwym objawem u chorych.

            Zmęczenie odczuwane przez chorych na raka ma swoje specyficzne cechy. Nie mija nawet po solidnym odpoczynku i jest nieproporcjonalne do podjętego wysiłku – po zwyczajnym wyprowadzeniu psa czy zmyciu naczyń osoba może czuć się wyczerpana jak po wysprzątaniu całego mieszkania. Czasem trudno jej w ogóle podjąć jakąkolwiek aktywność – ciało wydaje się odmawiać posłuszeństwa. Taki stan przyjęto nazywać zmęczeniem związanym z chorobą nowotworową (ang. CRF – cancer related fatigue). Według National Comprehensive Cancer Network (NCCN) CRF to - ,,przetrwałe, subiektywne poczucie osłabienia lub wyczerpania, związane z chorobą nowotworową lub jej leczeniem, które nie jest proporcjonalne do ostatnio wykonywanej aktywności oraz, które zakłóca normalne funkcjonowanie”.  Jest to też dolegliwość bardzo subiektywna – każdy chory może doświadczać zmęczenia inaczej, mogą też mu towarzyszyć inne dolegliwości np.: obniżenie nastroju, zaburzenia snu, anemia. W dużym stopniu ma na to wpływ typ nowotworu na jaki osoba choruje czy zastosowana terapia jaką przechodzi. Zmęczenie może przejawiać się na kilku płaszczyznach: fizycznej (obniżona energia, zwiększona potrzeba odpoczynku, ciężkość kończyn), psychicznej (trudności w koncentracji i zapamiętywaniu, obniżony nastrój), zachowania (bierność, unikanie wysiłku, zaburzenia snu). O ile osoby zdrowe najczęściej akcentują aspekt fizyczny zmęczenia, to dla pacjentów onkologicznych równie dokuczliwe są także jego dwa pozostałe wymiary.

            Skąd się bierze to zmęczenie? Jakie są jego przyczyny? Obecnie uważa się, że powodów jego powstawania jest wiele. Mogą być one związane z wpływem metabolizmu guza na ciało, z immunologiczną odpowiedzią organizmu na nowotwór a także z terapią jaką przechodzi chory.  Najczęściej w literaturze medycznej wspomina się o następujących patomechanizmach powstawania zmęczenia: zaburzenia przekaźnictwa serotoniny, działanie cytokin zapalnych, zaburzenia procesów metabolicznych w mięśniach szkieletowych, zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, dysfunkcja osi przysadkowo-podwzgórzowej, a także aktywacja drogi doprowadzającej nerwu błędnego. Poszczególne prawdopodobne mechanizmy powstawania CRF wzajemnie się uzupełniają. Wygląda to tak, jakby różne dysfunkcje manifestowały się w podobny sposób, jako subiektywnie odczuwane wyczerpanie. Zawsze należy poinformować lekarza o odczuwanym zmęczeniu i jego natężeniu. Być może ma ono związek z czynnikami, na które mamy duży wpływ, są to: niedoczynność tarczycy, anemia, depresja, infekcje, zaburzenia elektrolitowe, leki, zaburzenia snu czy odżywiania. Zidentyfikowanie przyczyny pozwoli na szybką reakcję i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

            Terapie stosowane w leczeniu raka mają znaczący związek z odczuwaniem zmęczenia. Spośród korzystających z radioterapii na CRF skarży się ponad 80% pacjentów. Pojawia się ono zazwyczaj już pierwszego dnia naświetlań i nasila wraz z postępem terapii. Podobnie w przypadku chemioterapii – zmęczenie jest jej typowym skutkiem ubocznym. Jego poziom jest zmienny, może wzrastać lub maleć w ciągu cyklu chemioterapii indywidualnie u każdego pacjenta. Niemal każdy chory poddawany immunoterapii zgłasza wysoki poziom odczuwanego zmęczenia, u niektórych jest ono wręcz opisywane jako ,,obezwładniające”. Jeśli pacjenta czeka operacja, należy liczyć się z doświadczaniem tzw. zmęczenia pooperacyjnego, co jest istotne także z tego względu, że po zabiegu chory poddawany jest zwykle jakiejś terapii uzupełniającej, czy to naświetlaniom, czy chemioterapii. Taka kombinacja różnych form leczenia może znacznie zwiększyć podatność na zmęczenie. Bardzo ważne jest to, by pamiętać, ze zmęczenie związane z terapią choroby nowotworowej jest typowym skutkiem ubocznym leczenia i wcale nie musi być związane z progresją choroby. To, że podczas chemioterapii osoba czuje się coraz słabsza niekoniecznie oznacza, że leczenie jest nieskuteczne i choroba postępuje. Zmęczenie nie powinno prowadzić do rezygnacji z leczenia. Zazwyczaj do pół roku po zakończeniu terapii poziom energii wraca do normalnego poziomu i CRF przestaje być istotnym problemem, ale niektórzy pacjenci mogą doświadczać go dłużej, czasem, w rzadkich przypadkach, nawet lata.

            CRF może znacznie ograniczyć dotychczasową aktywność. Zwyczajne, codzienne czynności, dotąd wykonywane bez problemu teraz mogą być zbyt wyczerpujące. Tymczasem każdy z nas ma obowiązki – względem bliskich, zawodowe czy też towarzyskie. Te obszary życia mogą ucierpieć, ponieważ chory zwyczajnie nie w stanie podołać wszystkiemu, skoro wciąż brakuje mu sił. Jest to frustrujące i może prowadzić do obniżenia nastroju, szczególnie jeśli chce się utrzymać dotychczasowe tempo życia.  Dlatego ważne jest, by nauczyć się jak radzić sobie ze zmęczeniem.

            Polecane jest stosowanie ,,reguły 6 E”: edukacja (education), oszczędzanie energii (energy conservation), ćwiczenia fizyczne (excercises), odnawianie energii (energy restoration), łagodzenie stresu (easing stress), prawidłowe odżywianie (eating well). Im więcej chory wie na temat CRF tym lepiej sobie z nim radzi. Chodzi tu przede wszystkim o uświadomienie sobie, że zmęczenie ma związek z chorobą nowotworową i jest jej objawem, jak również skutkiem ubocznym leczenia. Jest wiele źródeł informacji, a także wsparcia dla osób borykających się z CRF, choćby w Internecie. Niezwykle ważny jest pomiar poziomu zmęczenia. Pacjent może robić to sam, prowadząc dzienniczki, w których zapisuje natężenie zmęczenia o ustalonych, stałych porach, odnosząc się do dziesięciostopniowej skali, gdzie 0 to brak zmęczenia a 10 największe odczuwanie kiedykolwiek.  W ten sposób można dostrzec prawidłowości związane z tym, kiedy chory ma najwięcej a kiedy najmniej energii. Może to pomóc w planowaniu codziennych czynności i pomaga w prowadzeniu rzeczowej rozmowy z lekarzem na temat samopoczucia. Czasem odkrycie prawidłowości w  wahaniach samopoczucia ułatwia ustalenie przyczyny powstawania zmęczenia. Oszczędzanie energii polega na racjonalnym gospodarowaniu siłami. Dobrze jest planować dzień, ustalając co jest w nim najistotniejsze do wykonania. Przy cięższych pracach, czy po prostu takich, które w danej chwili wydają się ponad siły, nie jest niczym wstydliwym zwracanie się o pomoc do bliskich, którzy często sami szukają sposobu na okazanie wsparcia. Wystarczy tylko jasno powiedzieć czego oczekujemy i podziękować za uzyskaną pomoc – może się to przyczynić do wzmocnienia wzajemnej relacji emocjonalnej. Odnawianie energii polega na planowaniu odpoczynku pomiędzy okresami aktywności. Dobrze jest zapoznać się z technikami relaksacyjnymi i stosować je. Drzemki w ciągu dnia są jak najbardziej wskazane, ale należy uważać, by nie utrudniały zasypiania wieczorem. Po bezsennej nocy zmęczenie będzie jeszcze bardziej dokuczliwe. Odpowiednia dieta, lekkostrawna i zaspakajająca potrzeby organizmu pozwala zmniejszyć odczuwane zmęczenie. Badania pokazują, że jednym z najskuteczniejszych sposobów niwelowania CRF jest aktywność fizyczna. Może się to wydawać zaskakujące, ale odpowiednio dostosowane ćwiczenia przynoszą znaczną subiektywną poprawę samopoczucia. Dobrze jest porozmawiać z lekarzem na ten temat i poprosić o konsultację z fizjoterapeutą. Przewlekłe zmęczenie zmusza do zmiany trybu życia. Trudno to czasem zaakceptować i przez chorego i przez jego bliskich. Zmaganie się z emocjonalnymi skutkami choroby jest wielki wyzwaniem. Jeśli pacjent ma poczucie, że nie radzi sobie z sytuacją, bardzo dobrym rozwiązaniem jest spotkanie z psychologiem i być może regularna terapia podtrzymująca.

            Wielowymiarowość CRF sprawia, że wymaga on leczenia prowadzonego przez zespół wielodyscyplinarny złożony z lekarza, psychologa, fizjoterapeuty, dietetyka a czasem też psychiatry. W tym przypadku takie holistyczne podejście do pacjenta sprawdza się najlepiej.

 

Bibliografia:

  1. Jereczek-Fossa B.A., Marsiglia H.R. (2002), Radiotherapy-related fatigue. ,,Crit Rev Hematol”, Nr 41(3), s. 317-325;
  2. Łacko A., Matkowski R. (2008), Zespól zmęczenia związany z nowotworem. W: Leczenie wspomagające w onkologii. K. Krzemieniecki (red.). Termedia, Poznań; NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Cancer Related Fatigue (v.1.2010 ed.). http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf ;
  3. Portenoy R.K., Itri L.M. (1999), Cancer Related Fatigue: Guidelines for evaluation and management. ,,The Oncologist”, Nr 4, s.1-10;
  4. Stone P., Richards M., HardyJ. (1998), Fatigue in patients with cancer. ,,Eur J Cancer”, Nr 34, s. 1670-1676;
  5. Vogelzang N.J., Breitbart W., Cella D. i wsp. (1997), Patient, caregiver, and oncologist perceptions of CRF. ,,Semin Hematol”, Nr 34 (3 Suppl), s.4-12: